Załącznik Nr 3

...........................................	
/pieczęć wykonawcy/

OŚWIADCZENIE 
/Art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 Prawo zamówień publicznych, tekst jednolity (Dz. U. z 2007 r. Nr 223, poz. 1655 z późn zm.)/

Nazwa wykonawcy:		

Siedziba wykonawcy:		

Oświadczamy, że nie zaistniała żadna z przesłanek o których mowa w art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 Prawo zamówień publicznych, tekst jednolity (Dz. U.                   z 2007r. Nr 223, poz. 1655 z późn zm.) uzasadniająca wykluczenie nas/mnie jako wykonawcy z postępowania o zamówienie publiczne.

…………………………….., dnia………………………………r.

…………………………………                                                                                                   /podpisy osób uprawnionych do   reprezentacji wykonawcy/

1) Podpisuje każdy wykonawca składający ofertę,
2) W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższy dokument składa każdy z partnerów  konsorcjum w imieniu swojej firmy,
3)  Podpisują podmioty o których mowa w Paragrafie 1 ust 2 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie rodzajów dokumentów jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz.U. z 2009 r. Nr 226 poz 1817).